Анкета

Ваше имя (По желанию):

1. Ваш возраст*: ---18-2021-2526-3031-40

2. Пол*: ---МужскойЖенский

3. Заболевание, ставшее причиной инвалидности*:
---ТравмаЗаболевание (инсульт и т.д.)Инвалид детстваДругое

4. Срок травмы или заболевания*: лет

5. Состоите ли Вы в браке: ДаНет

6. Есть ли у Вас дети: ДаНет

7. Планируете ли Вы рождение детей: ДаНет

8. Хотели бы Вы обратится в Кабинет планирования семьи:
ДаНет

9. Какие вопросы Вы хотели бы обсудить в рамках работы Кабинета планирования семьи:
---Вопросы женского здоровьяВопросы мужского здоровьяВопросы контрацепцииВопросы по планированию беременностиВопросы подготовки и ведения беременностиПодготовка к родамДругое (укажите внизу)

Вопросы: